冯科医生的科普号

第一条忌烟酒（香烟中的苯丙芘蒽尼古丁有致染色体畸变作用，酒精可直接损伤睾丸生精功能）；第二条忌辛辣食物（诱发生殖系感染和炎症）；第三条少食芹菜，大蒜（具有杀精作用）；第四条多食新鲜蔬菜（富含维生素）、海产品（富含肉碱）；第五条多食富含维生素C的水果（例香蕉，苹果、西红柿，葡萄，橘子等）；第六条常饮用茶叶（富含维生素，抗氧化剂）第七条避免高温（泡澡，桑那，厨师，锅炉工，面包工等高温环境作业的工种）；第八条避免射线（电焊，X线照片，电脑，无线电通讯，电台，微波）；第九条避免毒物污染（农药如二溴氯丙物，油漆，化工车间，塑料制造，蓄电池，焊锡，染发剂）；第十条避免服用有害生育的药物（1）化疗药物（2）一些降压药物（3）过量的激素（4）抗酸药物（5）免疫药物（6）抗颠痫药物（7）一些抗生素（新霉素，红霉素，庆大霉素，尿素，甲硝唑，呋喃西林，柳氮磺胺芘啶）第十一条避免久坐，避免内衣过紧（导致局部通风不良而阴囊温度升高）；第十二条避免劳累，避免机体免疫功能下降；第十三条保持良好和平和的心理状态；第十四条把握女性每月一次的排卵期(月经前第14天左右)，确立最佳怀孕期；

今年小王高中毕业了，从小立志要当兵的他高高兴兴的去参加入伍前的体检，结果被告知左侧精索静脉重度曲张，不能入伍。这当头一棒搞得他十分沮丧，一头雾水的他思考了一夜，也没想通精索静脉曲张是个啥东东。第二天在父母的陪同下来到医院挂号就诊，想闹个明白。结果到医院后，男科医生用手一摸就问他身高体重，自幼瘦高的他不知道男科医生为什么这样问，报出身高体重后，医生深沉地说“嗯，可能是个胡桃夹”。小王听到后又糊涂了，刚诊断出有左侧精索静脉曲张，这会又说有胡桃夹，心里嘀咕“左侧精索静脉曲张和胡桃夹有关系吗？”河南省人民医院生殖医学中心冯科事实上这两者间不但有关系，而且还很大。胡桃夹综合征是医学上的一个专用术语，是指左肾静脉在通过肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角时受到压迫而引发血尿、蛋白尿、左侧生殖静脉曲张、左腰腹痛、全身疲乏等一系列的临床综合表现。好发于青春期到40岁左右的男性，多见于13-16岁瘦高体型的年青男性，多以左侧精索静脉曲张为首发表现。通常是在以下几种情况发现：l参军前体检；l长时间久站后阴囊不适；l过度劳累后阴囊疼痛；l婚后不育时就诊发现；这样的左侧精索静脉曲张多是由胡桃夹引起的，是继发性曲张，可能会引起精子质量下降，导致婚后男性不育。彩超作为一种无创伤的、廉价的、便捷的、首选的临床检查手段，能够对胡桃夹做出快速明确的诊断。超声的诊断标准是仰卧位左肾静脉狭窄远心端扩张部位内径是腹主动脉和肠系膜上动脉之间的狭窄部位内径的3倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉受压明显，其扩张部位内径是狭窄部位内径的4倍以上。彩超及频谱多普勒显示左肾静脉扩张处血流明显低于右肾静脉，左肾静脉受压狭窄段血流速度加快，流速可达80-100cm/s。除了彩超检查，还需要辅助检查尿常规和尿红细胞形态分析、血常规、肾功能，必要时也可以辅助CT血管造影或者磁共振血管造影、膀胱镜检查等等。目前大多数医生认为对于没有任何症状的血尿或年龄小于18岁的年轻患者选择保守观察治疗，并至少应观察２年。考虑到胡桃夹的病因之一是青春期生长迅速，脊柱过度延伸，导致肠系上动脉和腹主动脉之间夹角变小，随着年龄增长，肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角增大，大多数胡桃夹常可自愈。保守治疗期间告诉患者适度增加体重，避免剧烈活动，并应定期复查血、尿常规及彩超。至于手术治疗，大多数医生认为：经过２年以上的保守观察或对症治疗后症状无明显缓解；腹痛严重；男性重度精索静脉曲张；出现严重并发症，如头晕、贫血和肾功能损害，可以考虑手术治疗。手术的目的主要在于解除左肾静脉的压迫，恢复左肾静脉及其属支的正常血液回流。手术方式主要有：l肠系膜上动脉移位术；l左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术；l左精索内-腹壁下静脉分流术；l左肾静脉外支架固定术等。每种手术方式都各有利弊，目前认为左精索内-腹壁下静脉分流术具有创伤小，恢复快，效果好等优点。

显微镜下精索静脉结扎术是目前治疗精索静脉曲张的金标准，具有创伤小，恢复快，术后并发症少等众多优点。所以备受泌尿外科、男科大夫的推崇。然而老百姓确了解的很少，本视频给你提供一个真实的视觉感受。这是显微镜下精索静脉结扎术最最难操作的一个步骤，它代表着手术操作者的显微操作水平和技巧。通过它，你可以更加真实地感受到显微手术的至显至微之道。越过了它，你就会觉得一览众山小。河南省人民医院生殖医学中心冯科

在生殖男科门诊中经常遇到这样的男性患者，结婚多年不育，反复化验精液总是提示精子活力非常低，有的时候被告知为不动精子症或者死精子症，用药物治疗一段时间后复查精液，精子活力仍没有多大起色，一直在用药前水平线附近波动。这给夫妇双方带来很大的苦恼，开始嘀咕“做了这么多检查，吃了这么久的药，为啥没有效果呢？”按照世界卫生组织第五版的精液化验标准：前向运动精子（PR%）＜32%，即为弱精子症。其实弱精子症并不一定代表着不能怀孕，而是怀孕的几率比精子活力正常的人低一些（影响怀孕的因素众多，不能单看这一个指标，但是这个指标却是患者最熟悉的一个）。不动精子症和死精子症是有区别的，简单来说，不动的精子不一定是死精子，而死精子一定是不动精子。而鉴别两者的方法主要有伊红-苯胺黑试验、单用伊红试验、精子尾部低渗肿胀试验、激光打尾试验等等。活的但不活动的精子占大多数的时候可能提示精子鞭毛有结构上的缺陷，就像汽车发动机上少了一个零件一样，跑不动了。死的不活动的精子占大多数的时候可能提示附睾出现了病理改变，比如炎症等。就像活的精子本来生活在热带雨林，而此时却误闯进入了沙漠，进而失去了原有的活力。研究发现精子鞭毛结构上有缺陷的精子多数是由遗传遗传因素造成的。说到这里，患者夫妇就更迷茫了，“我父母都好好地，怎么会遗传呢？”。有一种情况叫精子鞭毛多发形态异常（MMAF），就是说精子尾部出现了多种多样的变化，包括精子尾部缺失、精子尾部卷曲、精子尾部弯曲、精子尾部成角、精子尾部不规则或精子尾部短鞭毛等等。以前称这种情况为精子纤维鞘发育不良（DFS）。通过精子电镜扫描检查可以发现精子尾部更微小的变化，好比给精子尾部做了一个放大数万倍的CT检查一样。目前发现的可以导致MMAF的突变基因有DNAH1，CFAP43，CFAP44，CFAP69等等。这是一种常染色体隐性遗传病，患者的父母通常是突变基因的携带者，每人都携带一个基因突变，而没有任何临床表现，这就是患者说的“我父母都好好的”。当来自父亲的那一条精子刚好是携带父方的那个基因突变的精子和来自母亲的那个卵子刚好是携带基因突变的卵子相遇时，就碰巧出现了遗传现象，此时患者就出现了遗传问题。其实这是一个小概率事件，但是具体到某一个人时就是百分之百了。一旦说到基因突变的问题，患者夫妇就会有这样的疑问。“听说基因突变都不能治，是这样的吗？”其实不是这样的，检查基因是为了找到发病的原因，找到原因后我们才能有针对性的治疗。比如说男方是严重弱精子症，发现是DNAH1基因突变引起的，单从男方因素来看，建议直接做第二代试管婴儿助孕，大多数情况是可以生育亲生子代的。如果担心后代会出现和自己一样的情况，建议同时检测女方的基因，排除这种可能。如果女方也有同样的基因突变，那就建议行第三代试管婴儿助孕，选择基因完全正常的胚胎移植，就可以解决这个遗传问题。所以说严重弱精子症并不是那么可怕，按部就班完善有针对性的检查，必要时检查夫妇双方的基因，或许能找到致病的真正“元凶”，然后采取相应的治疗手段，大多数情况下也是可以解决生育问题的。

有一种冷叫你妈觉得你冷；有一种精子叫无头精子，世间罕见，不为人知。此时此刻你的大脑里也许会蹦出一个名词“无头尸体”，听起来好瘆人啊！全身的鸡皮疙瘩都起来了。其实无头精子并不是你想象的那样真的没有头，而是头尾分离了或者说大部分精子头尾分离了，还有一小部分“藕断丝连”的。众所周知，男人要想生孩子，传宗接代，完成父母的心愿，就必须先讨个媳妇，再生几个娃（目前国家政策是允许生两个）。可是男人靠什么来生孩子呢？唯有依靠那个小小的精子。如果那个小小的精子也“罢工了”，就引起男性不育症了。“不孝有三，无后为大”，此时此刻，男人的自尊心、自信心彻底就被打败了。实际上，许多男性不育症是可以治愈的。就目前的医疗水平，一部分无精症都是可以治愈的，何况是无头精子症呢。再说它的原因仅仅是精子头颈部分离或者不完全分离成一定的夹角，也不一定是百分之百无头。或许能众里寻他千百度，蓦然回首发现几条完全正常的精子。理论上来讲，有一条好的精子，就有可能生育一个好的孩子。现阶段，人们对无头精子的认知虽然还不多，但是已经发现了几个导致无头精子的“元凶”，那就是基因的变异，比如SUN5基因，TSGA10基因。SUN5基因在睾丸中特异性表达，而在人体其他组织中几乎无表达；在成熟精子中SUN5特异性定位在头尾连接部位。这些都是明确的原因，也许还有一些不明确的，比如环境因素或者长期接触有毒有害的物质引起的。相信伴随着科技和医学的进步，未来的某一天一定会解开无头精子症更多的秘密。也许有一些人会说，未来怎么样我不关心。我要的是当下，先解决我生孩子的问题。那么无头精子症患者怎么生育呢，其实有一部分无头精子症患者是可以自然怀孕的，出生的孩子也是健康的。因为每一个问题，都有轻有重，就像每个人都有好运和背运的时候。问题严重一点的无头精子症可能需要借助辅助生殖技术来解决生育后代的问题，实际上这些人通过卵胞浆内单精子注射技术（俗称二代试管）也生下了自己的后代，实现了传宗接代的愿望。说到基因的问题，大家都会迫切的想知道那这个无头精子症会遗传给下一代吗？回答是有可能的。在茫茫人海中，你找对了人生的另一半，可能这个问题就不会再出现了。其实，再次出现的机会就跟大海捞针一样，渺茫得很。所以，我觉得这是一个很温和的基因变异。不要一听到基因变异、遗传就吓得额头直冒汗、找不着北。“兵来将挡，水来土掩”才是正确的人生态度。

作为一位男孩子的母亲或者父亲，您是否会在忙绿的工作当中关注一下孩子的生殖健康呢？您会在孩子洗澡的时候触摸一下孩子的睾丸和“小鸡鸡”吗？也许就在不经意的一下触摸，会发现重大的问题，比如说一侧或者是双侧睾丸没摸到，又或者说孩子的小包皮不能向上翻起来，不能暴露出龟头。前一种情况医学上称之为隐睾，是需要手术治疗的；后一种情况医学上称之为包皮过长或者是包茎，也是需要手术治疗的。为什么要关注这些东西呢？因为这会在孩子长大后影响到孩子的婚姻幸福和能否生育等问题。今天我们就先来了解一下什么是包皮过长和包茎？通常所说的包皮过长就是说阴茎在完全勃起的状态下包皮还能包到阴茎头，但是包皮过长的患者包皮可能很容易翻上来，暴露出龟头。而包茎恰恰是翻不上来的，包皮不但长，而且由于包皮前面的环比较狭小，包皮不能翻上去，孩子在排尿的时候容易出现“鼓泡”现象。包皮过长和包茎到底需不需要手术治疗呢？多年来多数医生普遍的观点是：包皮过长还是要手术切除的好。当然，这种观点是认为包皮过长是直接导致阴茎癌的原因，另外还可导致反复感染。随着临床研究的深入，现在的观点认为，如果单纯包皮长没有反复感染，导致阴茎癌变的几率并不是特别高。因此，单纯的包皮过长没有反复感染的发生，注意自身清洁卫生、经常清洗阴茎包皮腔的分泌物，不失为很好的方法。如果患者有包皮过长，并且反复发生包皮龟头炎，在控制急性炎症后，进行包皮环切术也是有效的治疗。但是，包茎是一定要做手术的，应该尽早切除包皮狭窄环，如果有粘连的话，把包皮和龟头分离开来，让阴茎头自然显露。再普及一下阴茎癌的知识，阴茎癌多发生于包茎和包皮过长的患者，有观点认为，包皮垢的反复刺激，是发生阴茎癌的诱因之一。常见的阴茎癌多是鳞状上皮癌，这是个医学专业术语，就是说发生的癌的性质。那这种阴茎鳞癌是怎样形成的呢？总的来讲，和阴茎包皮反复炎症、刺激是有联系的。这也是建议包皮过长且反复发生包皮龟头炎的患者行包皮环切手术的原因之一。所谓包皮环切术就是把过长的阴茎包皮切除，包括包皮的部分外板、内板，然后用线把环状切口缝合。是一个开放手术。通过手术让阴茎头完全暴露，这样就不会给包皮垢留下死角了，也就不容易再引起包皮局部的感染了。罹患阴茎癌的几率就会大幅度下降。 包皮环切术在穆斯林中称为“割礼”，男孩到了五岁或七岁（一般都是在单数岁数时做），就把包皮割掉。割礼意味着男孩真正成为穆斯林了。在以色列等国家，多数是犹太教徒，男孩多在出生后立即做割礼。和犹太人不太一样，穆斯林男孩多是到了五岁或七岁时做。为了孩子的未来和幸福，建议您在发现以上问题时，带着您可爱的孩子到正规医院的生殖男科去咨询一下。

“医生，我们是来做活检的”或“医生，我们是来做穿刺的”。病人一进诊室门就会说这样的话。在我们的门诊经常能碰到这样的病人。问其缘由，皆是因为无精子惹的祸。目前，在已婚育龄夫妇当中，男性不育因素占到10%-15%。其中无精子症是其中一个重要因素。就像老人们常说的“没有种子，怎么才会发芽呢？”其实，并不是每一个无精子症患者都需要行睾丸穿刺或活检手术的。这些无精子患者总体上可分为两类：一类是梗阻性无精子症，另一类是非梗阻性无精子症。前者通过完善精液、精浆生化和内分泌的检查，就可以明确诊断。后者通常情况下是在完善检查后，不能明确诊断时，才需要进行睾丸穿刺或活检手术的。这样做的目的是明确睾丸组织是否有产生精子的功能，程度如何？就好像以前农民交公粮时，粮食收购站的工作人员用一根长长的穿刺器，扎进一包包的麦子中取样，验验麦子是几等的一样，然后定价格。但是我们做活检或穿刺手术时所用的穿刺针是很细的，直径不过2mm，并且是在麻醉下做的，病人不会觉得痛。如果化验后组织中有成熟精子，就有可能通过新技术获得自己的血亲后代。但是睾丸穿刺或活检技术是有创伤的，不要轻易做。如果确实必需做的，还是请到正规医院的生殖男科门诊去做，这样才更加安全，结果更可靠，并且不会影响到后续的治疗。

克氏综合征（Klinefelter Syndrome）即先天性睾丸发育不全，是男性最常见的性染色体异常类型，发生率约为1∶600。在非梗阻性无精子症患者中排在首位的染色体因素。通常表现为小睾丸及无精症。典型克氏征的染色体核型为 47，XXY。过去认为这类患者是不能生育的，需要借助精子库精子助孕。非典型克氏征为嵌合体，即 46，XY/47，XXY及其衍生型。嵌合型的症状变异较大，可表现为典型的小睾丸及无精症，也可表现为睾丸体积大小正常和精液分析正常等。推测可能跟正常细胞和异常细胞嵌合的比例有关。克氏征患者往往是在婚后不育时才就诊发现的。临床上先发现无精症，再体检发现睾丸小而硬，性激素水平明显升高，进一步抽血发现染色体异常。在过去的几十年里，绝大多数的医生都认为它是先天性的疾病，不能通过常规的治疗方法治愈。当他们看到这样的化验结果时，通常情况下会建议患者抱养或者供精助孕。也有少数医生会建议做个睾丸穿刺或者活检，前提是睾丸体积得足够大。一般情况下克氏征患者睾丸体积1-2ml，不适合做穿刺或者活检。“没有小手术，只有小器官”。伴随着近十几年男性不育显微外科的发展，尤其是近五年的迅猛发展，显微镜下睾丸取精术逐渐取代了传统的睾丸穿刺或者活检术。显微手术具有不可比拟的优势。在高端手术显微镜下直视操作，放大12.5-25倍，显微器械操作仔细，止血彻底，整个过程出血量不超过2ml。术后恢复快，住院一天即可出院。克氏征的小睾丸正是显微取精术的最佳适应症。睾丸内的生精功能区域分布不均，在非梗阻性无精症患者中表现更加突出。在这样小的睾丸组织中仔细分离寻找，大约有一半的机会发现数根粗大色白的生精小管或者典型的生精灶（一团生精小管的集合）。寻找的过程或许异常艰辛，但柳暗花明的感觉却能让人异常兴奋。睾丸体积小的，获取精子的几率反而高。克氏征显微取精能否成功除了睾丸体积，还有许多影响因素。比如就诊时间的早晚，年龄大小，睾酮水平，染色体是否嵌合及嵌合的程度、青春期发育、性腺轴状态、医生的经验等。有很多人会有这样的疑问：克氏征显微手术获得的精子是否必须通过三代试管助孕才能获得健康的子代？以目前多数人的观点看，答案是否定的。通过二代试管助孕即可达到怀孕的目的，怀孕后18-24周行产前检查确认是否健康。国外的文献报道克氏征生育子代的遗传风险没有想象中的那么高，绝大多数都是健康的。克氏征的男性在青春期后早期有部分患者是会自行排精的，如果能早期发现，这时候采取自精冻存，对将来生育也是一道强有力的保险。作为父母怎样才能做到早期发现呢？就是当自家男孩过了青春期，阴茎和睾丸发育仍比同龄人小得多时，尽早带孩子到生殖男科门诊就诊，寻求专业人士的帮助。平时也需多关注孩子的生长发育状况。如果条件允许，也可以在出生后检查染色体。早期明确诊断，早期干预和治疗。

某某，男，25岁，以“婚后未避孕未育半年”为主诉来院。体格检查：身高176cm，体重65Kg，阴茎长7cm，双侧睾丸大小2/2ml，质硬。多次精液离心后镜检未见精子，激素水平：FSH 25.15mIU/ml，LH 13.17mIU/ml，PRL 10.38 ng/ml，T：3.16ng/ml，E2 34.33pg/ml，染色体：47，XXY。生精基因AZF均存在。诊断：1、原发性不育 2、非梗阻性无精子症 3、克氏征 诊疗方案：同步显微取精取卵助孕治疗（micro-TESE/ICSI），在女方取卵日，女方获得MⅡ卵子27枚，男方通过显微取精手术找到了足够数量的成熟精子，采用卵细胞内单精子注射技术（ICSI）形成D3的胚胎2枚（8细胞2级，欠均匀），形成囊胚17枚（4BB 3枚， 4BC 6枚， 4CB 6枚， 6CB 1枚， 5BC 1枚），为了防止卵巢过度刺激（OHSS）的发生，采取全部胚胎冷冻保存。择期复融移植。个人的观点：毫不夸张的说，即使在正常的人群中，如此数量多的胚胎，如此高质量的囊胚，上班这么多年，我还是第一次遇见。更让我吃惊的是这种情形竟发生在一个纯合型的克氏征患者身上，难道这对年轻的夫妇是得到了上帝的眷顾嘛！就像人们常说的，上帝也许在你求子的路上关闭了一扇门，却留给你了一扇窗。只要你坚持不懈，勇往直前，总会有成功的机会。让人百思不得其解，一共有19个胚胎，女方又这么年轻，身体各方面的条件又这么好，怀孕生孩子基本上是板上钉钉的事儿。在这里预祝他们早日助孕成功，拥有一个健康的宝宝。延伸阅读显微取精手术是目前针对非梗阻性无精子症治疗的一种有效手段，一种高级的治疗方法，一种显微外科的治疗方法。以前没有这种新技术，许多患者只能求助于中草药、民间的偏方来试一试，效果并不令人满意。据国内外文献报道，目前显微取精手术的成功率在40%~60%之间，不同病因引起的无精症显微取精成功率存在一定的差距。AZFc区缺失、克氏征、隐睾术后等类型成功率明显要高一些。显微取精手术需要联合试管婴儿才能完成“爸业”。联合的方式有两种：同步和不同步。同步显微取精是指将男方的显微手术安排在女方取卵日的当天或者前一天，一旦取到精子，直接去和卵子结合，无须冻融精子，更加直接，距离成功更近；不同步显微取精是指男方先行显微取精手术，取到精子后采用微量精子冷冻或者单精子冷冻技术保存起来，然后择期和女方一起行试管助孕，待到女方取卵日，解冻精子去和卵子结合。具体采用哪一种更好，需要结合自己的实际情况而定。通俗地讲，新鲜的卵裂期胚胎指的是在试管婴儿助孕过程中，在实验室培养到第三天的胚胎，7-9细胞，卵裂球均等，没有碎片，是最好的。囊胚是培养到第五、第六天的胚胎，因这个阶段的胚胎已经具有滋养层细胞和内细胞团结构，所以称为囊胚，囊胚具有移植后着床率更高的优点，但同时也存在养不成的风险。